La inversión en salud del país se puede mejorar

Pese a tener un importante presupuesto, la OPS afirma que Costa Rica sigue estando por debajo de la meta de 6 % del PIB que se establece en la Estrategia de Salud Universal

El monto de dinero que destina Costa Rica a la salud “no puede ser considerado ni alto ni excesivo”. Así de claro lo afirmó el Dr. Gustavo Mery en el último informe de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) publicado en el 2022. 

Ese informe de la OPS indica que el gasto público en salud en Costa Rica osciló entre el 5,3 % y el 5,6 % del producto interno bruto (PIB) entre el 2017 y el 2019. Traducido en números, lo anterior es una cifra aproximada a los 2 019 933 millones de colones. 

“Si bien estas cifras representan el compromiso del país con la salud, el gasto público sigue estando por debajo de la meta de 6 % del PIB que se establece en la Estrategia de Salud Universal. La información nos demuestra que el gasto público en salud necesita ser protegido y fortalecido, no sólo para evitar retrocesos, sino para acelerar y fortalecer el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo Sostenible”, mencionó Mery en el comunicado de prensa de la OPS. 

¿Y es suficiente esa inversión? Yanira Xirinachs-Salazar teme que no. “Si bien es cierto Costa Rica tiene indicadores muy buenos en salud, temo que la inversión no es suficiente porque estamos condenados al éxito. ¿Esto qué quiere decir? Que Costa Rica, con el nivel de ingresos que tiene, posee un alto nivel de salud y la población espera que ese nivel se sostenga o aumente”, manifestó. 

Karol Rojas secunda. “Yo creo que se hace un esfuerzo importante como país, pero todavía hay que hacer una mejora y una mayor inversión para poder alcanzar un porcentaje por encima del 6 % del PIB”. 

¿Y es eficiente? 

Responder esa pregunta es complejo. Por ejemplo, si hay algo en lo que el país destaca, según el mismo informe de la OPS, es en el gasto en la atención primaria en salud (primer nivel de atención). Este tuvo un crecimiento real con una tasa del 12,2 % y representó el 39,2 % del gasto para el 2019. 

El Dr. Mery manifestó que dichos datos en la atención primaria reflejaban “que Costa Rica tiene una sólida base en el primer nivel de atención en salud, lo cual es importante, debido a que el enfoque preventivo que conlleva este modelo lo convierte en la forma más eficiente y equitativa de invertir en salud”.  

Pero, ¿realmente invertir tanto en atención primaria genera la eficiencia requerida para mantener un país económicamente sano y activo? Yanira considera que sí, aunque, claramente, hay oportunidades de mejora. Hagamos una revisión histórica.  

De acuerdo con Xirinachs-Salazar, los indicadores básicos de salud en Costa Rica están cercanos al nivel de los países desarrollados porque tenemos más de 80 años de ver la salud pública como una prioridad presupuestaria.  

Esa acción ha permitido acumular una población bastante sana a lo largo del tiempo. Este éxito, en parte, estuvo centrado en la atención primaria que permitió lograr algo insólito para un país en vías de desarrollo: prevenir las enfermedades. Si estas no llegan, las personas serán más sanas, felices, productivas y el sistema de salud gastará menos en gente enferma.  

“Una de las grandes preguntas a nivel internacional es: ‘¿cómo es que Costa Rica logra tener tan buenos indicadores con la inversión que hace? Eso no tiene sentido’. Pero, la verdad es que sí tiene mucho sentido porque es una salud que hemos sostenido por décadas”, comentó Xirinachs-Salazar.  

“Al venir invirtiendo, hemos acumulado una población relativamente sana. En la década de los 90 hicimos una reforma en la cual se le dio énfasis a la atención primaria, porque muchas de las cosas que nos suceden ocurren porque se agravan los problemas de salud. Por lo tanto, hay que hacer prevención y atención primaria. No necesitamos que un resfrío se convierta en una neumonía, por ejemplo”, agregó la economista. Agustín Gómez y Karol Rojas concuerdan pero también fueron críticos.  

Gómez argumentó que en Costa Rica hay ciertos esquemas que han sido muy exitosos y uno de ellos son los Asistentes Técnicos de Atención Primaria (ATAP) que están en el primer nivel de atención.  

Los ATAP visitan los hogares con el objetivo de revisar a la población y prevenir enfermedades. Lo que pasa, según dijo Gómez, es que la capacidad resolutiva de estos asistentes es limitada por la naturaleza de sus funciones y demuestra que la manera como se conduce el sistema de salud público a lo interno todavía está muy desarticulado. 

A lo que menciona Gómez se le debe añadir otro componente: la pandemia. Durante el Covid-19, muchas acciones de atención primaria fueron suspendidas con el objetivo de redirigir los recursos para contrarrestar el virus y eso hizo que se dejaran algunos padecimientos de lado. ¿Esta movida del ajedrez sanitario nos podría pasar factura? Karol Rojas plantea que sí y es probable que sea una cuenta por pagar un tanto alta.  

“A las cifras hay que entrarle con pinzas. El informe de la OPS, que cierra en el 2019, no contempla el COVID-19. Hoy sabemos que el primer nivel de atención fue de los más golpeados por la pandemia. Entonces, el escenario en el que nos encontramos es muy distinto. Los informes que hizo la CCSS en materia de evaluación de la prestación de servicios de salud para el año 2020-2021 evidenció una caída estrepitosa en la prestación de los servicios de salud, que es como el corazón del primer nivel de atención. Nos costó muchísimo llegar a los niveles que para 2019 teníamos y luego muchas cosas se dejaron de hacer. Esto nos pasará factura en el futuro”, consideró Rojas. 

Vivimos con más gastos en salud y seguros privados

Pese a contar con un sistema de seguridad social, el número de personas que buscan soluciones en la salud privada incrementa, señala la OCDE

Pensemos que a Laura (personaje ficticio) le diagnosticaron un padecimiento y requiere ser intervenida con algún procedimiento en el menor tiempo posible. Pero, ¡sorpresa! A ella le dicen que va a tener que aguardar hasta tres años por la lista de espera.  

Mientras tanto, ¿qué va a hacer Laura con su condición de salud que, en algunos casos es incapacitante y no puede ir a trabajar? Ella y su familia necesitan los ingresos. Por lo tanto, lo más probable es que recurra a un servicio de salud privado, haga un “gasto de bolsillo en salud” (lo que puede incluir sacar un préstamo que la endeudará), huya de la lista de espera del sector público y vuelva a laborar con normalidad.  

El caso hipotético de Laura sirve para explicar los gastos de bolsillo como aquellos que las personas realizan al momento de acceder a un servicio de salud privado, comprar fármacos, realizar un examen de laboratorio o algún dispositivo médico fuera de la seguridad social, por citar ejemplos.  

Cuando un individuo o una familia realiza un gasto de bolsillo en salud, inevitablemente deberá redistribuir el dinero; es decir, prescindir de otro tipo de gasto (incluso alimento) para hacer frente al problema de salud.  

Usualmente, ese tipo de gastos de bolsillo son frecuentes en los países con los mayores índices de pobreza que carecen de un seguro público. Lo curioso es que Costa Rica tiene seguridad social y, a pesar de la inversión pública en salud que realiza, los gastos de este tipo son altos y van en aumento, según lo evidenció la misma OCDE en su análisis del 2017.  

Ahora bien, si hay una inversión permanente en salud pública y una muy fuerte en el primer nivel de atención, ¿qué nos dice el hecho de que las y los residentes gasten cada vez más dinero en medicina y fármacos privados? La respuesta para Agustín Gómez es una: ese gasto en lo privado refleja la desmejora del sistema y, para Karol Rojas, el entredicho de su universalidad, que empieza a ser comprendida de manera distinta desde lo que cada persona puede obtener, consumir o comprar.   

¿Por qué? Por una serie de problemas como las listas de espera, la sobresaturación de los servicios o la fuga de especialistas, por mencionar tres de las más mediáticas.  

“Ya tenías un pago de un seguro obligatorio que todo trabajador hace a la seguridad social, pero adicional a eso tenés que pagarle a un privado para tener una atención que te tuvo que haber brindado la Caja. Ahí es donde se empiezan a ver las desmejoras y los decaimientos”, comentó Agustín.  

Karol Rojas Araya añade otro criterio muy particular. Tanto ella como el Dr. Esteban Mora Martínez, del Centro de Investigación y Capacitación en Administración Pública (Cicap-UCR), se han dedicado a estudiar el comportamiento del mercado privado de la salud con el fin de comprender la forma en que se invierten recursos en la salud del costarricense y así analizar las inequidades existentes.  

Como resultado hallaron que en el 2017 la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) se posicionó como la institución que posee la mayor cobertura a nivel nacional, superior al 90 %. 

De igual forma, encontraron que —con base en estimaciones de la OCDE— el seguro médico obligatorio de Costa Rica para el año 2016 alcanzó los $965 dólares estadounidenses por persona, mismo que tiene una tasa de crecimiento promedio del 7 % para todo el periodo.  

Pero, aún con ese monto, las y los costarricenses que tienen la posibilidad prefieren pagar hasta dos veces un seguro (uno público y uno privado) con tal de garantizar su salud.  

“Tres razones que mueven al costarricense tiene que ver con la percepción de una no respuesta del sistema público, la no confianza en lo público y la falta de acceso de horarios por las dinámicas laborales actuales. Hoy sabemos que hay un crecimiento de la medicina privada en torno a lo público para buscar satisfacer aquellas necesidades que no son cubiertas. Por lo tanto, es normal y natural que haya un crecimiento del sector privado. Aquí el tema tiene que ver más sobre cómo se establecen reglas país para el crecimiento de ese sector y que se proteja al consumidor como tal, porque esos gastos adicionales pueden resultar catastróficos para las personas”, mostró Rojas. 

Por supuesto, en la ecuación salud-economía no se puede perder de vista el debilitamiento del seguro de salud, muy vinculado a la disminución de las cotizaciones, producto del alza del trabajo informal de la población, según lo mostró el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC). Este último grupo informal deberá buscar alternativas para acceder a la salud y sí, ¡adivinó!, su única alternativa son los gastos de bolsillo. 

“Algunas personas dicen: ‘pero si ella o él no tiene recursos, entonces no debería asistir al sector privado a atenderse’. Pero ella o él sabe que si va al sector privado le van a atender más rápido y más rápido vuelve a trabajar y a generar. Esas son parte de las decisiones que toman las personas, porque la medicina pública tiene costo y ese costo es el tiempo que las familias invierten para la atención. El tiempo de respuesta es importante”, amplió Xirinachs-Salazar.

¿La solución? 

El MSI. Agustín Gómez Meléndez propone un antídoto: planificación. El experto manifestó que Costa Rica experimentó una importante inversión planificada en salud en un momento determinado de la historia, entre los años de 1900 y los 2000. Sin embargo, considera que desde esa fecha esa inversión pensada y estratégica no se ha sostenido.  

“Yo creo que nos quedamos estancados en lo que era la planificación, el seguimiento y el ordenamiento. Con los primeros esfuerzos llegamos a un indicador de cobertura de la seguridad social que nos generó una falsa sensación de tranquilidad y estabilidad en el tema salud. Si la pandemia no hubiese pasado, tal vez no hubiésemos seguido inyectándole más recursos al sistema de salud. El país como tal se ha quedado estancado en lo que es inversión de recursos, de infraestructura y hasta de capacitación del personal”, argumentó Gómez. 

Xirinachs-Salazar opina algo similar a Gómez y menciona que es necesario hacer una mejor organización del sistema de atención a nivel secundario y terciario. Karol Rojas sigue esa misma línea y agrega que esa planificación no debe verse desligada, sino como un todo. Por eso, es urgente empezar a reflexionar cómo gastamos, para qué gastamos y, sobre todo, cómo medimos y evaluamos lo que gastamos.  

“A nivel primario estamos bien y no podemos descuidarlo. A nivel secundario (de clínicas especializadas) necesitamos mejorar la atención. A nivel terciario —ya hospitalario— necesitamos realizar análisis de qué cosas podemos y debemos mejorar. ¿Dónde están las inversiones? ¿Es necesario que todos los hospitales nacionales (que están todos muy cerca en el centro de la capital) tengan todos los mismos servicios? ¿Deben especializarse unos u otros en diferentes áreas?”, agregó Xirinachs-Salazar. 

¿Y cuándo se deben hacer esos análisis? Para los tres especialistas el momento es ya. En la actualidad no solo se han visto serios retos relacionados con la infraestructura —como el nuevo hospital de Cartago—, o los congestionamientos por numerosos casos de virus respiratorios en el Hospital Nacional de Niños. También, los datos recién revelados en junio del 2023 por el Observatorio del Envejecimiento exponen que la cantidad de personas mayores a 65 años se acelera. 

El Observatorio, al analizar los datos de la Encuesta Nacional de Hogares (Enaho), la UCR demostró un incremento del envejecimiento poblacional de Costa Rica que supera las proyecciones realizadas por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC).  La proporción de personas de 65 años o más alcanzó el 13,63 % de la población en el 2022. Esto representa un total de 710 417 personas adultas mayores, lo cual supera en más de 200 000 las estimaciones establecidas por el INEC para el mismo año, según el análisis de la UCR. ¿Y qué está haciendo el país?  

“No estamos planificando cuál es la infraestructura que debemos tener dentro de 50 o 60 años. Lo que se está haciendo es tratar de apagar el incendio de hoy consumiendo los recursos en aspectos que, si se planificaran con tiempo, podrían salirnos hasta más baratos. Ahora, ¿qué necesitamos? Que alguien tome las decisiones, porque creo que ahorita no hay una ruta sobre el modelo de atención que realmente necesitamos brindar y cuál es la política pública que se está desarrollando en ese sentido”, aseveró Agustín Gómez. 

A esa necesidad de generar una ruta más fortalecida y clara le falta otra: robustecer la formación de recurso humano especializado en salud.  

¿Hay una receta para el éxito? Los tres especialistas emiten su criterio sobre cómo el país podría generar una ruta que fortalezca la salud y, por lo tanto, la economía de un país.

Tanto Agustín Gómez como Karol Rojas y Yanira Xirinachs-Salazar opinan que para gestionar una ruta eficiente y sostenible es fundamental planificar. Eso significa contemplar la diversidad de realidades sociales que imperan en el país en dos puntos importantes. Primero, minimizar las inequidades y, luego, aumentar la cantidad de recurso humano especializado en salud. 

1. Minimizar las inequidades 

Si usted piensa que vivir en una zona lejana de Costa Rica que tiene dificultades de acceso o transporte le podría generar la posibilidad de tener una respuesta efectiva en caso de enfermedad, entonces ponga sus barbas en remojo. 

Hoy se sabe que las poblaciones ubicadas en los estratos más bajos concentran la mayor cantidad de las desigualdades sociales y las mayores inequidades en salud que son injustas y prevenibles, expresó Rojas.  

“No es lo mismo afrontar una enfermedad en la riqueza que en la pobreza. Las condiciones rurales, urbanas y urbanas marginales sí condicionan la forma en la cual nosotros nos podamos desempeñar para tener una vida próspera y eso, lastimosamente, a veces se ve reflejado desde los niveles más básicos. Está ampliamente estudiado que no se le puede transmitir conocimientos a niños que no han comido en dos o tres días. Entonces, lo primero es cerrar las brechas de las desigualdades”, retomó Agustín.  

En efecto. Costa Rica posee localidades en las cuales algunas personas, para trasladarse a un sistema de atención básica de salud, deben caminar hasta cinco o seis horas. Otros deben pasar tres o cuatro horas en un autobús a fin de llegar a un hospital clase A.  

En esas cinco o seis horas pudieron haber generado ingresos y mejorar sus condiciones de vida, pero no. Todo ese tiempo se perdió en el traslado y, con él, la posibilidad de mejorar su desarrollo humano. 

“Estas poblaciones poseen mayor posibilidad de enfermar, de vivir una enfermedad crónica y de llegar a etapas de vida con menor calidad de vida. Esto pone sobre la mesa el eje de la equidad como centro. El entorno saludable es trascendental para promover la salud de las poblaciones como país, con una combinación de sectores y no solo la CCSS”, confirmó Karol Rojas.  

En esto hay que enfatizar, además, que la salud pública no es solo hacerse un examen de laboratorio o una mamografía. Este concepto involucra una serie de elementos mejor conocidos como los determinantes sociales: las condiciones de vivienda, hogar y trabajo; el nivel de escolaridad; el nivel de ingresos económicos, las pautas culturales, la comunidad, la región, el país y las situaciones que afectan incluso a nivel internacional. 

2. Aumentar la cantidad de recurso humano 

Los tres especialistas coinciden en que el entorno donde las personas nacen, crecen y se desarrollan va a incidir por completo en la capacidad productiva y de generar bienestar que se tenga.  

Los individuos con una mejor calidad de vida van a tener más posibilidades de producir y trabajar. Así que, ¿necesitamos invertir más? Yanira es enfática: sí.  

“Requerimos hacer modificaciones en la infraestructura que nos permitan ser tecnológicamente más asertivos y tener mayor conocimiento de cómo se está modificando la salud de las personas a lo largo y ancho del país. Eso también implica que necesitamos saber cómo se movilizan las personas que entran y salen de Costa Rica porque, si algo dejó clara la propagación del COVID-19, es que un solo avión bastó para enfermar a todo el mundo”, narró Yanira.  

Junto con esas modificaciones se requiere más formación de recurso humano, una tarea que la UCR viene realizando desde 1975 con el Sistema de Estudios de Posgrado (SEP) y ha permitido la formación de más de 1 500 médicos especialistas para la CCSS en aproximadamente 50 áreas distintas. Esto ha permitido impulsar los sectores de atención clínica y hospitalaria de mayor necesidad nacional. No obstante, Karol Rojas considera que esa preparación debe fortalecerse todavía más.   

“Si tuviera que escoger un componente a fortalecer, sería la formación del recurso humano y, para esto, la Universidad de Costa Rica ha avanzado de manera contundente hacia carreras acreditadas con altos estándares de calidad cuyo periodo de formación es de cinco a seis años. El aporte de los recursos humanos al sistema es trascendental y no solamente el que se inserta a un servicio de salud como la Caja, sino a diversas instituciones que se relacionan, en forma directa o indirecta, con la salud de la población. Estas personas deben tener un alto grado de formación y de competitividad que requiere el país”, meditó Karol.

Justamente, para lograr ese alto grado de formación se necesita planificar. Si se contempla todo el tiempo de formación de una persona especialista en medicina, esta no toma ni uno, ni dos, ni tres años. Para ser un médico especialista en neurocirugía, por ejemplo, en el mejor de los casos puede durar 14 años desde que inició su educación en medicina general.  

“Entonces, debemos preguntarnos: ¿qué especialistas vamos a necesitar en 20 años? ¿Están la Universidad de Costa Rica y las universidades privadas guiando sus planes de estudio y la formación hacia lo que vamos a necesitar o hacia lo que necesitábamos? Porque esto es un cambio significativo”, argumentó Xirinachs-Salazar. 

Otro de los grandes aportes de la UCR es con la investigación que da respuestas a grandes problemas de salud, la acción social que permite llegar con iniciativas de acceso para las personas más vulnerables, como lo hace la Escuela de Medicina o la Escuela de Enfermería, así como el tipo de formación pedagógica que orienta al estudiante a vincularse con la comunidad desde el eje humanista. 

“A lo externo de la Caja, para las personas que investigamos, si se mejoraran los sistemas de información podríamos ayudar a la toma de decisiones. Es poder decir lo que se encontró y mencionar: aquí está usted y, a partir de aquí, tomar decisiones. Pero todavía necesitamos información para mapear adecuadamente qué es lo que está pasando en cada una de las regiones del país y así ayudar, algo que como universidad estamos abiertos a hacer por el bien del país”, concluyó Xirinachs-Salazar.