Jorge Granados Zúñiga, doctorando Posgrado en Sociedad y Cultura UCR

En días recientes ha circulado información en diversos medios de comunicación acerca de dos normas técnicas referidas a importantes aspectos de la salud de los costarricenses. Una busca regular el trasplante de hígado y la otra atañe al aborto terapéutico. Si bien ambas se ocupan de dos prácticas diferentes que afectan la salud y el cuerpo de las personas, comparten interesantes características e implicaciones.

La norma hepática

La donación de órganos, tanto por lo que respecta al acto médico en sí mismo como al valor solidario que entraña, es uno de los fenómenos clínicos y sociales más relevantes del mundo contemporáneo. Llegar a desarrollar las destrezas médico-quirúrgicas y la conciencia social que permitan el trasplante de órganos y tejidos ha implicado un esfuerzo continuo de múltiples personas, organizaciones, instituciones y gobiernos.

 A nivel internacional Costa Rica ha tenido un desempeño modesto si se toman en cuenta la tasa de donación por millón de habitantes o la sobrevida de los trasplantados.  Sin embargo, el panorama mejoró notablemente en los dos últimos años, al menos por lo que respecta a la tasa de donación.

 Tratándose de un tema sensible y con múltiples implicaciones bioéticas y legales, es comprensible que se generen pugnas, intereses y criterios contrastantes o en conflicto. El Gobierno de la República ha buscado regularlo por medio de sendas leyes, reglamentos y normas que van del año 1995 hasta hoy.

 Es así como en marzo del 2024 el Ministerio de Salud envió a consulta pública una nueva norma nacional de trasplante hepático, frecuentemente mencionada en los medios de comunicación como norma hepática. Antes, en agosto del 2023, esa misma instancia del Poder Ejecutivo, había cerrado el programa de trasplantes de hígado del Hospital México argumentando, como principal justificación, la baja supervivencia de los trasplantados. Esta medida luego sería avalada por la Sala Constitucional al considerar que el Ministerio de Salud no violentó los derechos fundamentales de médicos ni de pacientes y que ejerció su competencia exclusiva y especializada.

 La ministra de salud sostuvo que la Escuela de Filosofía de la Universidad Nacional había avalado la nueva norma hepática, pero esto fue desmentido por la Asamblea de Académicos de dicha escuela, quienes afirman que el único documento que revisaron fue un borrador en mayo de 2024 y lo cuestionaron por aspectos éticos y bioéticos de fondo.

 La norma fue finalmente publicada vía decreto ejecutivo en noviembre de 2024, para entrar a regir seis meses después, derogando la anterior, de 2019. Como es de esperar en normativa de esta índole, se establece una serie de criterios clínicos para definir la estadificación de la enfermedad hepática del posible receptor del trasplante. Sin embargo, con el cambio de la norma se eliminaron consideraciones bioéticas y se incluyeron nuevos criterios para excluir personas de la lista de espera. Se omiten menciones éticas y bioéticas para decidir sobre el trasplante, se oscurecen principios fundamentales como el de justicia y el de respeto al derecho a la salud de todas las personas sin discriminación y parece perderse de vista que el respeto a la vida debe estar por encima de principios económicos o meramente administrativos.

 Los criterios para excluir personas de la lista de espera para un trasplante se clasifican en contraindicaciones absolutas o relativas. Las primeras incluyen usar crónica o activamente alcohol o sustancias tóxicas, o períodos de abstinencia menores a 6 meses, sufrir trastornos psicológicos o psiquiátricos con una mortalidad prevista a 5 años mayor al 50%. Entre las contraindicaciones relativas están no contar con un adecuado soporte social, usar activamente nicotina, tener 65 años de edad o más junto con alguno de los factores de riesgo especificados o cualquier otra contraindicación relativa.  Algunas de tales condiciones implicará excluir temporalmente al paciente, pero, si tal exclusión se extiende por más de seis meses, se le sacará de la lista permanentemente.

 La norma hepática cambió, pero el proceso de cambio no tomó en cuenta a las personas usuarias de los servicios de salud, ni siquiera a todos los profesionales y centros de salud involucrados, por lo que la decisión de cambio perdió transparencia y falló al no divulgar toda la información adecuadamente. En consecuencia, la modificación podría provocar que algunos personas, que de otro modo serían susceptibles de recibir un trasplante hepático, en la práctica se vean atadas a una condición de salud adversa que, bajo las circunstancias definidas por la norma anterior, bien pudo haber sido atendida y mejorada. La norma hepática ha cambiado hacia una posición más utilitarista y descalificando pacientes al asumir que las contraindicaciones son invariables y no relativas. La actuación del Poder Ejecutivo por medio de su cartera de salud puede estar dentro del marco normativo y administrativo e, incluso, avalada por el Poder Judicial según criterio de la Sala Constitucional, pero ello, en el mejor de los casos, lo que evidenciaría es una flagrante concomitancia del poder político institucional y, en el peor, una manifestación de poder político que se traduce en el deterioro de condiciones fundamentales de las personas, tales como su autonomía, su libertad, y el derecho a la salud integral libre de criterios discriminatorios.

La norma sobre aborto terapéutico

Coincidentemente, casi al mismo tiempo en que se gestaba el cambio en la norma hepática, otro tanto ocurría con la que se refiere al aborto terapéutico. Si bien en este último caso la ingerencia de los intereses del poder político parece más evidente, el cambio en la norma, igual que en la norma hepática, se constituye en una atadura que sujeta al cuerpo limitado y subyugado.

Tal es lo que se evidencia a partir de las modificaciones a la norma anterior, que data del año 2019. Ya desde los objetivos de la nueva norma, publicada en octubre del presente año, surgen cambios llamativos:  se elimina la mención al artículo del Código Penal referido al aborto impune y se hace mención al binomio madre-hijo/a. También se modifican las definiciones porque, donde antes se presentaba el término emergencia obstétrica solamente en términos de la vida de la mujer embarazada, ahora se hace en términos del ya mencionado binomio madre-hijo(a).

En la nueva norma no solo desaparece aborto impune sino que se habla de terminación del embarazo distinguiendo entre aquella que se realiza antes de la viabilidad fetal extrauterina y la que se hace después. Además, aparece la entidad denominada nasciturus a la cual se le atribuye el carácter de ser humano no nacido independientemente de la etapa de desarrollo en la que se encuentre.

Cuando la nueva norma se refiere a las generalidades del procedimiento médico subdivide los tipos de embarazos en aquellos con riesgo bajo (en cuyo caso en ningún momento estará indicada la terminación del embarazo de manera anticipada) y aquellos con riesgo alto. En este caso se hace una aclaración que resulta incomprensible por absurda al afirmar que, si la continuación de ese embarazo puede significar un peligro físico real, serio e inminente para la vida de cualquiera en el binomio madre-hijo(a), entonces estará indicado considerar la terminación adelantada del embarazo. Dicho de otra manera: si el embarazo podría significar un riesgo para la vida, por ejemplo, del hijo(a), entonces debe llevarse a su terminación anticipada.

Los cambios en la norma sobre el aborto, como en la norma hepática, atan cuerpos, pero también atan alianzas de poder político. Desde hace alrededor de dos años el Gobierno de la República ha venido desarrollando negociaciones con grupos conservadores utilizando temas religiosos como moneda de cambio para ser utilizada en el período pre-electoral en el que nos encontramos. El Foro mi país, brazo político de la Alianza Evangélica, es un ente ecuménico conservador que dice representar a grupos de diversas denominaciones religiosas. Negociando cuotas de poder con el gobierno actual ha obtenido concesiones tales como la eliminación de la denominación de interés público para la agenda 2030, la cancelación del programa de educación sexual en la educación pública y la vigilancia de los programas de educación religiosa. La nueva norma de aborto terapéutico no es más que una mercancía más en las negociaciones de poder utilizada por quienes no tienen escrúpulos en echar mano del populismo religioso ni se avergüenzan por instrumentalizar la fe y la religión con fines políticos.

Se impone la necesidad de analizar cómo las modificaciones en la norma hepática y en las del aborto terapéutico han venido a atar cuerpos, controlándolos. Se manifiesta, en ambos casos, un fenómeno de medicalización que engloba existencias y conductas, y que, en última instancia, aspira, incluso, a la gestión de nuestra especie.  Ambas normas se erigen como dispositivos por medio de los cuales se ponen en relación el poder y el saber en el sujeto mismo y terminan gestionando la corporalidad, lo anímico y lo afectivo. Son, en suma, las reiteraciones de un poder que intenta regular el bios moldeando socioculturalmente nuestra naturaleza biológica.